國立臺灣師範大學學生申訴書 申請日期： 年 月 日
系級		姓 名		學 號	
聯絡電話		性別		電子信箱	
通訊地址	
申訴案由
申訴理由
檢附證明文件(證據)
一、本委員會旨在保障學生、學生會及其他相關學生自治組織之學習、生活與受教等權益，提供其申訴管道，處理其申訴案件。 二、學生申訴制度屬權益救濟性質，應以學生、學生會及其他相關學生自治組織之學習、生活與受教等權益受損為前提，關於學生之陳情、建議、檢舉及其他方式表示之意見，不適用本申訴辦法。 三、申訴內容填寫詳實，字跡不得潦草〈用A4紙依申訴書格式電腦打字處理〉並檢附有關文件及證據。
□我已閱讀且同意 本校依個人資料保護法之相關規定，以及個人資料蒐集、處理及利用告知聲明(如附)，將對您個人資料進行蒐集、處理或利用，本申訴書(含相關文件及證據)所蒐集之個人資訊，僅作為「學生申訴評議委員會」會議之用，並遵守個人資料保護法相關規定，保障您的個人資料。 連絡電話:02-77491052
申訴人簽名(或蓋章)		收件日期	學生申訴評議委員會 （由承辦單位填寫）

個人資料蒐集、處理及利用告知聲明

為了保障您的權益及幫助您瞭解本校如何蒐集及使用您個人資訊，請務必詳細的閱讀本聲明書之各項內容。若您未滿二十歲，應由您的監護人或法定代理人閱讀。

機構名稱：國立臺灣師範大學

個人資料蒐集之目的：

基於學生管理，進行註冊、成績評量、教育及就業輔導等必要工作之目的所需或經個資當事人同意之目的(含特定目的001人身保險、042兵役、替代役行政、109教育或訓練行政、120稅務行政、171其他中央政府機關暨所屬機關構內部單位管理、公共事務監督、行政協助及相關業務、172其他公共部門(包括行政法人、政府捐助財團法人及其他公法人)執行相關業務、175其他地方政府機關暨所屬機關構內部單位管理、公共事務監督、行政協助及相關業務、179其他財政服務、158學生（員）(含畢、結業生)資料管理)。

個人資料之蒐集方式：

透過個資當事人親送、郵遞、網路傳輸、口頭或其他適當方式取得個人資料。

個人資料之類別：

C001辨識個人者、C002辨識財務者、C003政府資料中之辨識者、C011個人描述、C012身體描述、C013習慣、C014個性、C021家庭情形、C022婚姻之歷史、C023家庭其他成員之細節、C031住家及設施、C032財產、C033移民情形、C035休閒活動及興趣、C038職業、C040意外或其他事故及有關情形、C041法院、檢察署或其他審判機關或其他程序、C051學校紀錄、C052資格或技術、C056著作、C057學生（員）、應考人紀錄、C064工作經驗、C081收入、所得、資產與投資、C088保險細節、C093財務交易、C111健康紀錄、C113種族或血統來源、C115其他裁判及行政處分。

個人資料利用之期間、地區、對象及方式：

期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間、提供學生校友服務之期間、本校執行業務所必須之保存期間或依相關法令就資料之保存所訂保存年限。

地區：台灣地區(包括澎湖、金門及馬祖等地區)、本校締結之海外姊妹校地區。

對象：本校、主管機關、簽約維護廠商、本校締結之海外姊妹校、合作學校。

方式：1.電子文件、紙本或其他合於當時科技之適當方式。

2.符合個資法第20條規定之利用。

個資當事人得依個資法規定請求查詢、閱覽、製給複製本、補充或更正、請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。個資當事人行使上述權利時，須依本校規定驗證確認本人身分後提出申請。若委託他人辦理，須另出具委託書並同時提供受託人身份證明文件以供核對。若申請人不符前述規定，本校得請申請人補充資料，以為憑辦。

前條停止蒐集、處理、利用或刪除個人資料之請求，經本校受理後於個資法法定時限內通知請求人准駁之決定。

個資當事人應自行確認提供之個人資料均為真實且正確；如有不實或需變更者，個資當事人應立即檢附相關證明文件送交本校辦理更正。

個資當事人如未提供真實且正確完整之個人資料，導致無法製作學生證、緊急事件無法聯繫、辦理保險等，將影響學生權益，請特別注意。

本校得依法令或遵照主管機關、司法機關依法所為之要求，提供個人資料及相關資料。

若您對此告知事項之內容有任何疑慮，請聯絡本校學生事務處（02）7734-1052。

本人已充分了解上述告知事項並均予同意

National Taiwan Normal University Student Complaint Form Date of Application: (YY /MM/DD)
Dept./Inst. Year of Study	Name	Student ID Number
Phone Number	Current Address
Complaint Description	
Reason for Complaint	
Note	1. Current NTNU students may submit appeals/complaints against illegitimate rulings or improper rulings which have infringed their personal interests to the school complaints assessment committee. 2. The student complaint system aims to protect student interests, and deals with rulings which may have infringed students' educational interest on an individual basis. Petitions, suggestions, or misconducts reporting are not applicable herein. 3. Please complete the form legibly〈type on an A4-sized paper following the format of this form〉with accurate and detailed information and attach all related documentation and evidence.
□I have read and agree The personal data collected by this school will be collected, processed or used according to the relevant Personal Information Protection Act. The personal information collected by this Complaint (including relevant documents and evidence) will be used only as a " Student Grievances Committee " And to comply with the relevant Personal Information Protection Act to protect your personal data.

年 月 日

user

2015-08-20T08:23:00Z

錢啟弘